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年齢 歳
性別 男 女
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住所
入院中の病院
介護認定 自立
申請中
(想定： )
現介護度
( 支援1 支援2 介護1 介護2 介護3 介護4 介護5)
不明
その他障害認定
級
現状況1 入院中
(退院予定： )
施設入所中
（種類：
退所予定： ）
一人住まい ご夫婦のみ
ご家族同居
( と同居)
その他
( )
現状況2 年金
( 万/月)
生活保護 受給中 ※市・区
申請予定

ご要望

初期費用
月額の生活費(家賃・食費込) 万/月
希望エリア 第1希望
第2希望
第3希望

入居に必要な医療行為

必要な医療行為 なし 透析 在宅酸素 胃ろう 認知症
インスリン自己注可 インスリン自己注不可
その他 　　( )

その他・備考

連絡希望日時 月 日 時
その他・備考