ケアプランとは

高齢者の介護の度合いや利用者の具合によってケアプランを作成する必要があります。ケアマネージャーは利用者それぞれの症状やリハビリの必要性など家族や医師、スタッフの声も聴きながらのケアプラン作成が必要かもしれません。

ケアプランとは

利用者それぞれどの程度の介助が必要なのかや、福祉サービスや排泄、食事、入浴する際に気をつける点、またリハビリテーションを利用するにあたり、理学療法士に伝えるべきことなど、利用者や家族と連携を取ってどんな形でサービスを受けるべきかを考えるいわゆる「レシピ」のようなものです。
 

ケアプランを作成するときの注意点

四肢の筋力強化や機能訓練などリハビリテーションの内容も考える必要がありますが、痛みが伴ったりすると利用者も嫌がったり楽しみがなくなったりします。はじめは軽度の訓練から始める必要があったり、移動時の介助や日常生活においてどのあたりに気を配る必要があるかなど、細かいプラン作りをしたいですが、書面にする場合は言葉をわかりやすくすることも大切です。理学療法士が使う専門的な文言なども、だれが見てもわかりやすい言葉にしなければ伝わりませんし、家族が見てちんぷんかんぷんだと意味がありません。また施設の方針や介護保険適用枠、栄養管理などさまざまな内容を考えなくてはいけないので、容易にはいきません。

 
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老人ホームでの目的プラン

老人ホーム入所であればケアプランは有資格者だけが作成するのではなく、利用者本人はもちろん、ケアマネージャーや家族にも相談しながら作成するのが理想的だと思います。２４時間のスケジュールプランを作成することが可能ですし、体調管理もできるので、その日のコンディションを見ながらプランを進めていくことができます。

それぞれの意見が違ったり利用者本人が嫌がったりする場合もあるのでプラン作りには十分な配慮が必要です。何か月後にはどうなっていたいかなど、利用者本人にも目的意識を持ってもらうことも大切ですし、楽しみながら理想に近づくようなプラン作りをすることで、生きる目的をもって明るい暮らしを続けることができます。

ケアプランの長期目標の立て方

施設や病院、在宅で高齢者ケアを行う時、ケアプランにそって介護を行います。ケアプランの中で、短期目標と長期目標とがあり、短期目標はおおむね３ヶ月程度で達成可能なものとなります。また、長期目標は６～１２ヶ月程度で達成できるものを立てることになりますが、どのように立てると良いのかについてご紹介します。

高齢者が目標としていることを立てる

ケアプランは、介護者が立てるイメージがありますが、内容は高齢者に沿ったものを作成することになります。そのため、高齢者自身に目標を立ててもらい、その目標に沿ったプランを立案することが重要となります。

高齢者がどうなりたいのか、例えば「一人で歩きたい」や「外に買い物に行きたい」など、それぞれ目標と思うことがあります。しかし、現時点では歩くことができないのであれば、短期目標として「手つなぎ歩行ができる」などと考え、長期目標として「一人で歩けるようになる」となります。短期目標は、毎月見直し評価をしていくため、その中で変更していくことが可能となり、最終目標である長期目標は６～１２ヵ月後にはクリアできるように、ケアを行っていくことになります。

このように、高齢者が目標を立てることによって、高齢者にもプランが明確化し、よりリハビリなど日々の生活に張りと希望を持つことができます。

長期目標でも、短期的に達成可能なものに

長期目標だからといって最終目標と捕らえるのではなく、長期目標であっても達成可能なものにする必要があります。そのため、例えばベッドで寝たきりの状態で一人で起き上がることもできない状態であり、今後も一人で起き上がれる可能性が低い場合、長期目標に「一人で歩ける」とすると目標になりません。そのため、この場合は「ベッドから起きている時間が○○時間になる」など、遠い目標ではなく近くの目標を立てることが重要となります。

確かに、いずれは歩けるようになることが大切かもしれませんが、まずは高齢者が達成できる可能性がある物を長期目標としてあげ、そこが達成できた時さらにハードルの高い長期目標を掲げることが重要となります。

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ケアプランの重要性

ケアプランは、高齢者の生活上欠かせないものになります。ケアプランの内容に沿った介護を、それぞれの立場で実施していくことになり、誰もがそのケアプランを見て同じ介護ができるようにしておかなければなりません。

そのため、ケアプランはとても重要なものとなります。また、ケアプランの中にある長期目標や短期目標は、高齢者が達成すべき課題となり、その課題に向けケアを受けていくことになるため、どのような立場の人が見てもわかりやすく実施しやすいケアプランを立案することが重要でありポイントとなります。

訪問介護で必要なケアプランの作り方

訪問介護を行うに当たり、ケアプランはとても重要なものになります。ケアプランを元にケアを行うため、どの担当者になっても同じケアを遂行できるものでなければなりません。そのため、高齢者のことを理解し、高齢者個人に合ったプランでなければ意味がありません。

訪問介護で必要なケアプランとはどのようなものかまとめました。

①ケアプランの作成はケアマネージャーが行います

在宅介護を支援するに当たり、ケアプランはケアマネージャーが作成します。ケアマネージャーが作成したプランに沿って、それぞれの担当者がケアを行う事となります。そのため、日々ケアを行っている目線と多少ずれが生じてしまうことがあります。
 

②ケアプランに沿った介護

ケアマネージャーが作成したプランは、担当者が変更になっても同じケアができるようになっています。また、担当者によってケアが違うと、高齢者やその家族が混乱を招いてしまうため、必ずそのプランに沿ったケアを遂行することが重要となります。

もし、ケアプランと違う事を引き受けてしまった場合、他の担当者も同じようにしてくれると思われることも問題となり、さらには信頼関係が崩れる可能性もあります。そのため、ケアプランにないことはしないことが、重要なことになります。

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③ケアプランに追加したほうが良い項目が出たら報告

訪問介護をしていると、高齢者やその家族から、このようにしてほしいと相談を受けることも少なくありません。これは、訪問介護で高齢者や家族と密接に関わり、信頼関係を築いているからこそ、相談してくることになります。

この場合、一人で解決しようとするのではなく、必ず担当のケアマネージャーに相談内容を持ち帰ることが重要となります。そこで、その高齢者にとって追加項目としてケアが必要か否かという判断をケアマネージャーが行い、今度のケアにつながっていくことになります。

また、相談される以外にも、訪問介護をしていて、プランに入れたほうが良いと思う項目が出た時には、ケアマネージャーに相談することが重要です。高齢者や家族が、在宅において安全で安心して生活を送っていくために、訪問介護の視点からの意見もとても重要なものになります。

施設ケアプランの作り方

施設で暮らす高齢者は介護保険を使って生活をしていますので、施設ケアプランというものが必要です。ケアプランは主にケアマネージャーが作りますが、どのようにして作れば良いのでしょうか。

手順や注意点についてご紹介していきます。

①高齢者のニーズを聞き出す

まず大切なこととしては、高齢者のニーズを聞き出すということです。この施設でどのよな生活を送りたいのか、したいことはないのか、してほしいことはないのかを様々な方法で聞き出していきます。

また、本人から聞くだけではなく、家族から聞くことも大切になってきます。

施設で過ごす高齢者の中には、自分で言葉を発することができない人もいますので、そういった方は家族に聞いてみるのも良いですね。

また、家族などがいない場合は、その人の生活歴などからニーズを予想してみることも大切になります。

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②施設でできることをサービス内容として挙げる

ニーズをもとに長期目標、短期目標を作っていきます。目標がある程度定まれば施設でのサービス内容を挙げていきます。

その際に注意したいこととしては、目標、サービス内容ともに現実的なもの、できるであろうことを入れていくことです。

よくあるのが、寝たきりの高齢者に対して「歩けるようになる」というのを目標にして、サービス内容としては、毎日歩く訓練をするというなどといった、目標達成が予想できにくいケアプランです。

こういった目標なども時には、大切ですが、できるだけ現実的な目標とサービス内容を挙げるようにする方が効果的であるといえます。

③施設職員の意見を必ず聞く

ケアマネージャーはほとんどの場合、施設で一人だけですので、数多くの高齢者を見ていなかないといけません。

そのため、高齢者の全員の状況を詳しく把握することは非常に難しいのです。むしろ高齢者の情報はケアマネージャーよりも、介護職員の方が詳しいことがありますので、必ず意見を聞いて取り入れるようにしましょう。

自分で立てる自分のためのケアプラン

介護保険サービスはケアマネージャーが立てたケアプランに基づいて提供されます。しかし、そのケアプランを家族やサービスを受ける本人が自ら立てることも可能です。

①マイケアプランとケアプランの違い

家族やサービスを受ける本人が立てるケアプランのことをマイケアプランと言います。介護保険を利用することや、その流れ自体に違いはありません。大きな違いは、ケアマネージャーは介護保険サービスを受ける事業者や訪問介護、デイサービス等への依頼、契約、その後の連絡調整を仲介して行っていますが、マイケアプランではその役割を自分で行うという点です。

②マイケアプランのメリット

１番のメリットは事業者に直接交渉ができることです。仲介を挟むことで、どうしても自分の思いがうまく伝わりづらくなりがちです。自分で計画を立てるということは自己責任を伴いますが、本人、家族の希望を十分取り入れることができ、望んだ在宅生活を送るために考えながら真剣に取り組むことができ満足感を得られます。

また、介護保険を身近に触れることで介護保険制度やしくみを知ることができ、より効率的な利用ができるようになります。

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③マイケアプランの立て方

• 自分の望む在宅生活の中でできること、できないこと、困っていることを上げて順位を付けていきます。
• １番上位の内容から順に、解決するために必要なサービスを選択していきます。
• 要介護度の区分支給限度額の点数と選択したサービスの点数を比べ、少なかった場合はもう少しサービスの利用ができます。多かった場合は、（１）で下位だった内容を他で補えるか考えてみましょう。もし難しい場合、自費になってもサービスを利用する必要があるのかを考えます。
• 出来上がったマイケアプランを家族と見直します。必要があれば訂正し、完成になります。

マイケアプランを立てる上で大切なことは、在宅生活を豊かに過ごすために必要な手助けをお願いするということです。自分でできることまで頼るのではなく、誰かの手助けがあればできるという意識が必要です。今ある能力や機能を低下させなような素敵なマイケアプランを立ててみましょう。

看取りをする方のケアプランの作り方

自宅でも老人ホームでも看取りを行なう場合に、介護保険サービスを使っている場合はケアプランが必要になってきます。看取りの方のケアプランはどのように設定したら良いのでしょうか。

①アセスメントはしっかりと行う

看取りになりますと、本人はもちろんですが、家族も心構えをしておかなければいけません。本人と家族の思いをしっかりと把握するためには、アセスメントは非常に大切なことであり、思いをケアプランに反映するようにしましょう。

これからどう生活をしていきたいのか、何に困っているのか、どんなことをしてほしいのかなどを把握しましょう。
 

②安全に安楽にがキーワード

看取りになりますと、身体機能の向上よりも維持や、事故がないように、負担がないように過ごしてもらうことが、今後の人生を安心して過ごすためには必要になります

安全、安楽をキーワードにケアプランを作っていくとスムーズにいきます。

在宅であれば楽に寝ておけるベッドをレンタルしたり、訪問看護による定期的な状態観察、訪問介護による安全な介助などを中心に行うと良いですね。

老人ホームの場合は、その人が好きなものを食べてもらう、時々散歩に行くなどをケアプランに入れておくと良いです。

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③家族が行うことも明記しておく

ケアプランには介護サービス以外に、家族が行うことも記載することができます。ケアプランに家族のことは入れなくても問題はないのですが、看取りの際には入れておくことでメリットがあります。

それは家族が看取りをする意識を持てるということです。医師や看護師から看取りについて説明を受けているはずですが、まだきちんと理解できていない家族も多いので、ケアプランの文章に載せることによって家族の意識付けもできます。

また、週に1回は顔を見に行く、好きなものを食べてもらうなどといったように具体的に内容を記載することによって、家族が本人と関わるきっかけを作ることができますので、ケアプランには記載することをオススメします。

ターミナルケアを行っている介護施設

服薬管理が自分でできない人のケアプランについて

ほとんどの高齢者は薬を服用していると言われていますが、高齢者の中には自分で薬を服用することが難しい人もいます。そんな高齢者に対してケアプランを作るときはどのようなケアプランにしたら良いのでしょうか。

①誰がどのように服薬管理をするのか明記する

本人では服薬管理ができない場合は、誰かが服薬管理をしなければなりません。それが家族がするのか、訪問介護がするのか、通所介護がするのか、ハッキリと明記しておくようにしましょう。

また、その際に、この曜日は誰々が行う、この時間は誰々が行うといったように、一目で見て誰が管理するのか分かるようにケアプランを作ると良いですね。

②服薬管理をする際にお勧めのサービス

服薬管理をする為にケアプランでサービスを決めていきますが、お勧めのサービスとしては訪問看護と訪問介護、通所系のサービスです。

訪問看護であれば薬の整理や管理ができますし、訪問介護であれば服薬介助ができます。また、通所系のサービスであれば薬を持っていけばきちんと管理してくれますし、服薬介助もしっかりと行ってもらうことができます。

また、居宅療養管理指導も入れておくと良いですね。居宅療養管理指導は薬剤師が薬を持ってきてくれたり、医師が処方してくれたりしますので、自己管理ができない人にはお勧めです。直接ケアプランに入れておく必要はありせんが、入れておいた方が明確に判断することができます。

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③服薬がきちんとできることが目標になってくる

ケアプランには必ず目標を入れなければなりません、服薬管理でサービスを入れている場合は長期目標、短期目標を作必要があります。

服薬管理の場合は、処方されたものを的確に飲むことができる、他者の管理で安全に服薬管理が継続できるといったことが目標になることが多いですね。

また、ケアプラン見直しの際には、どれぐらいの頻度できちんと飲めているのか、飲めていないときはどのような時などを把握するモニタリングを行いましょう。

ショートステイはケアプランに沿って利用しよう

ショートステイとは短期入所生活介護とも呼ばれます。一日か数日間の間だけ、施設に預けることをショートステイと呼びます。

ショートステイでは単に生活に必要な介護をしてもらうだけではなく機能訓練などの介護サービスも受けることができます。

ショートステイを利用するのはこんな時

旅行や冠婚葬祭などで家族が出かける、しばらく面倒を見れる人が家にいなくなるといったときショートステイを利用できます。

また、風邪など体調不良でしばらく介護を休みたい時にもショートステイは便利です。

ショートステイを利用できるのは要介護１～５の方と特定疾病により介護が必要な方となります。

また、ショートステイ利用の際にはケアマネージャーが作成したケアプランに基づいて利用する必要があります。

ただし、突然の用事で急遽ショートステイを利用したい場合もあります。

こういった場合には４日以内の利用であればケアプランを作成してもらわなくてもショートステイを利用することができます。

ケアプランを作成しなくてはならないケースは「概ね４日以上連続して利用する場合」とされています。また、一泊二日の利用であっても月に複数回利用したい場合にはケアプランの作成が必要になってきます。

もしショートステイを定期的に利用したいということになれば認定更新や区分変更のときなどにプラン変更をお願いしましょう。

毎週利用するのであればケアプランに含んでおく必要があります。

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ショートステイのメリット

ショートステイは利用者本人のためというよりは在宅で介護している家族のためのサービスといえるでしょう。

たまには介護の手を離れてのびのびしたい、施設の方にお任せして家族で出かけてきたい、そういう時のために利用できるサービスです。

ケアプランは利用者本人のために作成するものという意識が強い人もいるかもしれませんが、介護する人の負担を軽くするために作成すると考えてもいいかもしれません。

週に一回、土日だけショートステイを利用する。それだけでも介護者の負担は大きく減らせます。

他人の手を借りずに自分が世話をしてあげたいと責任感を持っている人もいますが、無理し過ぎると自分が倒れてしまうことになります。

介護を続けていくためには無理をしないことが何よりも大切です。息抜きする時間や介護のことを忘れる時間を作るためにもショートステイの利用はおすすめです。

仕事をしながら親の介護をしていきたいと考えている人にもショートステイの利用をおすすめします。

仕事をしている日中だけ面倒をみてもらって、夕方からは自宅で介護をするといったプランを作成することが可能です。

仕事をやめられない事情がある人はケアマネージャーさんにそのように相談してケアプランを作成してもらうといいでしょう。

ケアプランの変更をする際の注意点

全ての介護保険のサービスを使う際にはケアプランが必要になりますが、ケアプランを変更する際にはどのような点について注意していけば良いのでしょうか。ケアマネージャーの視点から考えていきます。

①高齢者、家族のニーズは満たせるのか

ケアプランを変更する際に最も重要なことはここです。高齢者や家族が希望するニーズにマッチしているのか、確認することが必要になってきます。

例えば、介護疲れがあるのでデイサービスを利用したいという希望があった場合、ニーズとしては介護疲れの軽減です。デイサービスはもちろん介護疲れを軽減することができますが、デイサービスで良いのか、ショートステイなどをケアプランに入れておかなくても良いのかなどを検討していく必要があります。

時々ニーズを満たせないプラン変更がありますので、しっかりと確認をしておきましょう。

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②他の事業所のサービス実施状況を確認する

ケアプランを変更する際は、他のサービス事業所に利用状況を確認しておきましょう。例えばデイサービスを利用する人で、ショートステイをケアプランに入れようと考えている場合、デイサービスでの利用状況を確認する必要があります。

もしデイサービスで他の利用者とトラブルが多い、帰宅願望が多いといった報告がある場合、ショートステイの利用時も同様にトラブルや帰宅願望が増加する可能性があります。

③ケアプラン変更後は必ずモニタリングを実施する

ケアプランを変更した際にはかならず利用状況についてモニタリングを行いましょう。モニタリングを行う際には、高齢者や家族から話を聞くのはもちろん、サービス事業所からも利用状況についての報告を受けておくと良いです。

モニタリングを実施して、利用のニーズがうまく満たすことができない、利用自体がうまくいっていない時もあります。そんな時は代替え案を用意しておくなど、先々のことも考えて動いた方がスムーズに話が進みます。

施設を効率よく探す方法は？

有料老人ホームや高齢者住宅への入居は専門家にご相談下さい。こちらから無料で相談可能です。
予算や要介護度、障害の有無に応じて適切な老人ホーム・高齢者住宅をご紹介可能です。自立や要支援といった介護度が軽度の方も対応することができます。食事やスタッフの対応、立地、部屋の広さ等細かい条件についてもご相談下さい。