介護保険で定められている特定疾病

介護保険制度は40歳以上の方が被保険者となる保険制度で、65歳以上を第一号被保険者、40歳以上65歳未満を第二号被保険者と言います。実際に介護サービスを利用できるようになるのは第一号被保険者となる65歳からとなりますが、特例として「特定疾病」にあてはまる場合には第ニ号被保険者も介護保険サービスを利用することができます。ここでは介護保険のケースを中心に特定疾病について説明します。

特定疾病とは

特定疾病とは公的保険や民間保険において、特別な扱いを受けることが出来る病気のことを言います。特定疾病の対象となる病気は一律ではなく保険によってことなります。医療保険や生命保険における特定疾病は以下の通りです。

①医療保険における特定疾病

• 人工腎臓（人工透析治療）が必要な慢性腎不全の方
• 血漿分画製剤治療が必要な先天性血液凝固第8因子障害及び第9因子障害（血友病）の方
• 抗ウイルス薬治療が必要な後天性免疫不全症候群（ただし、血液凝固因子製剤の投与に起因するもののみ）の方

これらの病気は長期にわたる治療が必要であることから、一ヶ月の医療費の自己負担額が原則として1万円までとなります。医療保険の窓口に申請し、特定疾病療養受領証をもらうことで減免対象となることができます。

②生命保険における特定疾病

生命保険の契約でしばしば見られる特定疾病は以下の3つの病気をさします。これらの病気は日本人の死因上位をしめる三大疾病で、近年はこれらの病気への補償を手厚くした保険プランが多く見られます。

• がん
• 急性心筋梗塞
• 脳卒中（くも膜下出血・脳内出血・脳梗塞）

介護保険における特定疾病とは

では、本題である介護保険制度の特定疾病について見ていきましょう。介護保険における特定疾病については厚生労働省が以下のように定義しています。

（介護保険における）特定疾病とは、心身の病的加齢現象との医学的関係があると考えられる疾病であって次のいずれの要件をも満たすものについて総合的に勘案し、加齢に伴って生ずる心身の変化に起因し要介護状態の原因である心身の障害を生じさせると認められる疾病である。

①65歳以上の高齢者に多く発生しているが、40歳以上65歳未満の年齢層においても発生が認められる等、罹患率や有病率（類似の指標を含む。）等について加齢との関係が認められる疾病であって、その医学的概念を明確に定義できるもの。

②3～6ヶ月以上継続して要介護状態又は要支援状態となる割合が高いと考えられる疾病。

特定疾病の定義は上記の通りですが、介護保険制度では要介護認定の運用が容易となるよう具体的な病名が定められています。特定疾病にあてはまる病気は全部で16あります。

• がん末期（医師が一般に認められている医学的知見に基づき回復の見込みがない状態に至ったと判断したものに限る。）
• 関節リウマチ
• 筋萎縮性側索硬化症
• 後縦靱帯骨化症
• 骨折を伴う骨粗鬆症
• 初老期における認知症
• 進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病
• 脊髄小脳変性症
• 脊柱管狭窄症
• 早老症
• 多系統萎縮症
• 糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症
• 脳血管疾患
• 閉塞性動脈硬化症
• 慢性閉塞性肺疾患
• 両側の膝関節又は股関節に著しい変形を伴う変形性関節症

第二号被保険者が上記の16の病気と診断された場合には、65歳未満であっても要介護認定を受けて介護保険サービスを利用することが出来ます。

①３～６か月以上継続して要介護状態または要支援状態

特定疾病に罹ったからと言って、すぐに介護保険の適応になるわけではありません。特定疾病初期には介護保険適応とはならず、３～６か月以上要介護状態または要支援状態となった時初めて介護保険の適応となります。また、介護保険適応になった際には、65歳以上の介護保険申請と同じように、ケアマネージャーの選定や、一次審査から始まり、最終判定をされた結果要介護が必要と判断されたとき、初めて介護保険を使うことができます。

②回復する見込みがない疾患

現在特定疾患に認められている疾病は、16項目あります。主としては、がん末期状態や関節リウマチや筋委縮性側索硬化症等動けなくなってしまう疾患、また、認知症や脳血管疾患などの脳障害や、糖尿病性神経症や閉塞性動脈症、慢性閉塞性肺疾患などの血液の病気などになります。これらは、生涯回復する見込みがなく、最終的に悪化したときには寝たきりとなり、自分で何もできなくなってしまう可能性がある病気となります。また、介護申請をできる状態のときは、すでに自分のことができないことが増えている状況であり、人の手を借り生活を行わなければならない状態にあります。

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③回復見込みがない精神疾患は該当外

統合失調症や、躁うつ病など回復の見込みがないまたは見られない精神疾患においては、介護保険の適応外となります。精神疾患は、主として医療保険での措置となり、要介護状態となったとしても40～65歳未満では医療保険の対応となります。65歳を過ぎてから、要介護状態を認められたとき初めて介護保険の適応となり、介護保険を使用してのサービスを受けることができます。

特定疾病と認定されたら？

第二号被保険者が特定疾病の認定を受けた場合には、以下の手続きをおこなうことで介護サービスが利用できるようになります。

①要介護認定の申請

要介護認定は自立、要支援1・2、要介護1～5の判定をおこなうもので、等級に応じて利用できるサービスやサービスの利用限度額がかわってきます。本人や家族がおこなうこともできますが、基本的には地域包括支援センターや介護保険施設、居宅介護支援事業所などに相談し、所属しているケアマネージャーに申請を代行してもらいます。

申請には要介護認定申請書や主治医意見書、医療保険被保険者証、介護保険被保険者証、印鑑が必要です。主治医がいない場合には市町村の指定する医師の診断を受け意見書を作成してもらいます。

申請すると市町村の認定調査員が自宅や施設を訪問し、心身状態や生活環境についての調査をおこないます。その調査結果をもとにコンピューターによる1次判定、介護認定審査会による2次判定がおこなわれ、約30日後に認定結果が通知されます。審査結果に不満がある場合には再審査を申請することも出来ます。

②ケアプランの作成

要介護認定を受けたら、どのようなサービスを利用するのかを記載した計画書「ケアプラン」を作成します。ケアプランの作成は介護保険の専門家であるケアマネージャーにお願いするのが一般的で、費用には全額介護保険が適用されるので自己負担は必要ありません。ケアマネージャーは本人や家族と相談しながら利用限度額の範囲内で利用するサービスを決定し、ケアプランを作成します。

ケアプランは市区町村の役所に提出され、定期的にケアプランにそって計画的にサービスが提供されたか事業評価・アセスメントがおこなわれます。

第二号被保険者が入居できる施設を探すには

介護医療院、介護老人保健施設、特別養護老人ホームといった介護保険施設については第一号被保険者と同じ条件で入所することができます。介護医療院、介護老人保健施設は要介護1～5、特別養護老人ホームは要介護3～5が入所対象となります。認知症の場合には住民票がある地域のグループホームへの入所も可能です。

介護医療院、介護老人保健施設、特別養護老人ホームは介護体制・医療体制がしっかりしているところが多いため、特定疾病があることを理由に入所を断られるケースは少ないと言えます。しかし、介護保険施設は人気が高く順番待ちが多いため、入所までに時間がかかるケースはあります。

有料老人ホームやサービス付き高齢者向け住宅といった民間施設は基本的に65歳以上の高齢者を入所対象としており、第二号被保険者は対象となっていないことが多いです。さらに特定疾病がある第二号被保険者は医療ケアが必要なケースがほとんどのため、医療機関が隣接している、看護師が配置されているなど医療体制がしっかりとしている施設である必要があります。

高額な入居一時金が必要な施設では年齢が問題になることもあります。第二号被保険者は40歳～65歳と年齢が若いため居住年数が長くなる可能性が高いためです。施設によっては入居一時金が高額になるケースもあります。

民間施設への入居を考える場合には、医療ケアを含めた必要なケアがしっかりとうけられるか、利用料を安定して払い続けることができるか、病気が進行した場合にどうなるのかなどを慎重に検討し、契約することが重要です。

生活保護を受給している場合について

生活保護を利用している場合には、介護保険サービスは利用できるのでしょうか。生活保護を利用している場合の介護保険制度上の扱いは年齢によって異なります。

①65歳以上の場合

65歳以上の方であれば生活保護を受けている場合でも、自動的に第一号被保険者となり介護保険サービスが利用できます。自己負担額については生活保護から支払われます。

②40歳以上～65歳未満の場合

40歳以上65歳未満の方が生活保護を受けている場合は保険料の支払いをしていないため、介護保険の被保険者とはみなされません。では、介護保険サービスを利用できないのかというとそうではなく、「みなし2号被保険者」として認定されることで介護保険サービスを利用することができます。自己負担額については介護扶助として生活保護から支給されます。