人工透析とは

腎臓がどのような働きをしているかご存知でしょうか。腎臓が尿を作る臓器であることは知られていますが、実際には水分や電解質のバランスを調整する役割、血圧調整、骨の維持に必要なビタミンDの活性化、赤血球をつくる働きを助けるなど、人が生きていくうえで欠かすことが出来ない様々な役割を果たしています。

腎臓の機能が低下するとからだのむくみや血圧上昇、貧血、夜間頻尿などが見られるようになり、末期には意識障害や呼吸困難などを引き起こす尿毒症を発症します。そうならないために実施される代替治療が人工透析（英語：dialysis ）です。

人工透析が必要となる原因

腎臓は我慢強い臓器であり、働きが少々低下しても日常生活に悪影響が出ることは基本的にありません。しかし、腎臓の働きが正常時の10%以下になると自分の腎臓で血液ろ過が充分に行えなくなり、体内に老廃物が蓄積するようになります。この時期になると尿の異常や局所的なむくみ、高血圧などの症状が見られるようになります。

腎臓の働きが不十分な状態を腎不全といい、腎不全の状態が長く続く状態のことを慢性腎不全と言います。慢性腎不全になると尿毒症のリスクが高まり、倦怠感や食欲低下、悪心、嘔吐（おうと）、頭痛といった症状が出現するようになります。また、体内の水分量が調整できなくなることから心臓や肺に負担がかかり、心不全や肺水腫によって息切れや呼吸困難が見られるようになります。このような状態を放置しておくと命の危険にかかわるため人工透析が検討されます。

人工透析の主な役割は以下の3つです。

①血液中の老廃物の除去
②体内にたまった余分な水分と塩分の除去
③電解質・血液のｐHバランスの調整

人工透析をおこなうことで慢性腎不全の方でもある程度普通の方と同じような日常生活を送ることが可能になります。しかし、人工透析をすれば万全ということはなく、造血ホルモンの注射や内服薬による治療も同時におこなう必要があります。

透析が必要となるタイミング

人工透析の開始時期については、年齢や原因疾患、臨床症状、日常生活にどれだけ支障をきたしているかなどを総合し医師が最終的な判断します。尿毒症の症状である以下のような症状が見られたら要注意です。

• 全身のむくみ、腹水・胸水などからだに水分が溜まる症状
• 心不全や肺気腫による呼吸困難
• 吐き気や食欲不振、下痢などの消化器系の症状
• 重度な高血圧
• けいれん、意識障害といった尿毒症の末期症状
• 手足のしびれ、むずむず、灼熱感といった神経症状
• 貧血が原因の倦怠感や出血傾向
• 視力障害

透析の種類

人工透析には血液透析と腹膜透析の2種類があります。

①血液透析

自身の腎臓の代わりにダイアライザーと言われる人工腎臓のフィルターを介して血液中の老廃物や余分な水分を取りのぞく方法です。治療時間は1回あたり4～5時間となっており、それを週2回～3回の頻度でおこないます。医療機関への通院が必要なものの、医療従事者の管理のもとで治療がうけられるため安心感があります。

②腹膜透析

腹部にカテーテルを留置し、そこに透析液を注入して一定時間を経てから透析液を排出する治療法です。体内の老廃物や余分な水分は腹膜を介して透析液内に排出されます。

腹膜透析には睡眠中の時間を用いて透析液をお腹に貯留しておくCAPDという方法と、日中に1～4回程度の透析液の交換を行うAPDという方法があります。腹膜透析の一番のメリットは自宅で自身の手技により行うことができると言うことです。通院は月1回程度ですむため、仕事など社会的な活動がしやすくなります。

国内には約32万人の透析患者がいるとされていますが、97%の方は血液透析を選択しています。その理由としては腹膜透析は手技の獲得が必要で高齢者には自己管理が難しい場合が多いこと、清潔が保てないと腹膜炎のリスクがあること、いずれ腹膜の機能が低下し血液透析に移行しなければならないことなどがあげられます。

透析による合併症

透析は人工的なものですので、透析による合併症を起こす可能性があります。看護や介護する側としては、透析の合併症を理解しておくことによって、適切な処置ができることもありますので、きちんと理解をしておきましょう。

①透析の開始時に発症しやすい合併症

透析を開始した時に起こりやすい合併症としては、透析不均衡症候群と呼ばれるものがあります。これは透析を行う事によって体液と血液の濃度に大きな差が生じ為、発生するものであり、透析を開始した際に起こりやすいとされています。

濃度が違うと濃度を合わせようと無理に浸透圧がかかってきますので、それに伴って症状が出て来るのです。主な症状としては、低血圧、四肢の震戦、吐き気やひどい時には意識障害を引き起こす事もありますので注意しましょう。

②骨がもろくなりやすい

透析を長期に続けていると骨のカルシウム量が低下して、骨粗しょう症を引き起こす事がります。これは透析ではミネラルを処理できずに、体の中にリンが溜まってしまうからです。リンが溜まってしまいますとホルモンの関係で、体の中にあるカルシウムが排出されてしまうから起こります。

透析は非常に高性能になってきていますが、もともと持っている腎臓に比べると性能はまだまだ低いですのでこのような症状が怒ってしまいます。今後透析機器の性能が上がれば防止できる可能性もあります。

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③感染症にかかりやすくなります

透析患者の死亡原因でも上位に入るのが感染症です。これは透析を行っていることで免疫力が落ちているのも原因になりますが、透析治療における食事制限なども感染症にかかりやすくなる原因だとされています。

また、毎回チューブなどを体に繋げますので、それだけでも感染のリスクがあるとされています。これは医療機関がしっかりと気を付ける必要がありますが、患者自身の気を付ける点としては、マスクの着用、手洗いうがい、食事をしっかりと食べるなどで予防していくしかありません。

人工透析治療にかかる費用

医療費は1割～3割を自己負担するのが基本ですが、医療保険には自己負担額が一定以上になった場合に払い戻しが受けられる「高額医療費制度」があります。透析治療はその中でもさらに優遇される特定疾病の指定を受けており、一般的な疾病よりも多くの給付を受けることが出来ます。

月々の負担は所得に応じて1万円～2万円が上限となっており、それ以上の負担が必要になることはありません。さらに障害者医療費助成制度などを利用すれば1万円～2万円の自己負担を0にすることも出来ます。将来的に負担が増えることは考えられますが、現状では人工透析の費用について心配する必要はなさそうです。

人工透析が必要な方の老人ホーム入居

医療対応可能な高齢者施設へのニーズは年々高まっており、民間の老人ホームの中にも人工透析患者を受け入れている施設は多く見られます。中には透析クリニックに併設する形で老人ホームやサービス付き高齢者向け住宅などの施設が建設されているところもあります。

当然ながら透析患者が施設に入所して生活する場合には週3回の通院が必要になります。そのため、透析が受けられるクリニックが近くにあるのか、安心できる通院介助がうけられるのか、緊急時に迅速な対応が受けられるかなどの情報は非常に重要です。

腹膜透析の場合には患者自身でも人工透析をおこなうことが出来ますが、感染症のリスクなどを考えると受け入れ可能な老人ホームは限定されます。

人工透析患者に対する介護の注意点

透析患者を介護する場合には以下のようなことに注意するようにします。

①シャント管理

血液透析を行うには200ml/分のスピードで血液を血管から取り出す必要があります。静脈からはそれだけの量の血液を取り出すことは難しいため、人工的に動脈と静脈をつなぎ透析のためのラインをつくります。このラインのことを「シャント」と言います。シャントは透析患者の利き腕でない腕に作られるのが基本です。

シャントは、血液透析患者さんの命とも言える大事なものです。介護者はシャントの閉塞や合併症の確認のため日常的に観察をおこなう必要があるほか、シャントを圧迫しない、重いものを持たせない、シャント部分の清潔を保つといった点に注意する必要があります。

②食事管理、水分・塩分管理

透析患者は食事に制限があります。特にカリウムの体内への蓄積を防ぐため、野菜の取り過ぎには注意しなければなりません。カリウムの取りすぎは心停止の原因となります。

透析患者は野菜を自由に摂取できないため食物繊維が不足し便秘になりやすい特徴があります。医師や看護師、管理栄養士などと相談しながら食事・排便をコントロールしていくことが重要です。

また、透析患者は水分や塩分の摂取量にも制限があります。高齢者の場合は水分不足が問題となることが多いので、介護者はお茶などの水分を過剰にすすめがちです。透析患者の場合は過剰な水分摂取は禁忌であることを理解しておかなければなりません。塩分の取りすぎると血液中の塩分濃度が上がり、強い喉の渇きを感じるようになります。結果として水分制限が難しい状況になるため塩分量もしっかりと管理しなければなりません。

③合併症への注意

透析患者に起こりやすい合併症には心不全や貧血、骨関節症、感染症などがあります。命にかかわる合併症も多いので患者の身体状況に気を配り、異常を感じた場合には医師に相談することが大切です。

透析に関わる費用は支援を受けることができる

腎不全などになった場合は透析を受けなければなりません。一度透析を受けると亡くなるまで透析を受け続けなければいけませんので、医療費などの金銭面で不安に思う人も多いと言われています。透析に関わる費用や、費用の公的負担の種類などについてご紹介します。

①透析に関わる費用はおおよそ月40万円

透析を受ける際には保険が適用されますが、その場合は保険が適用された場合でも月に40万円は必要になります。働いている人でもこの金額は難しいと思いますし、これが高齢者になりますとさらに支払いが厳しくなります。

また、年金で暮らしている人は月に40万円の額を支払うのはほぼ不可能だといえます。

現在では働きながら透析治療を受けることができますが、身体的、精神的な負担が強く透析前と同じように働けることは、できない人が多いです。

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②高額療養費の特例がある

高額療養費は医療費の自己負担が一定の金額を超えた場合に、申請すると資格所が交付されます。透析治療の場合は特例が適用されて、月の上限が1万円、高所得の人でも月に2万円までの自己負担ですみます。

しかし、これは外来、入院、薬局などで各所適用という形になりますので、3箇所通うことになれば月の上限は3万円です。

申請は保険者である市役所、健康保険協会などで申請することができますが、分からない場合は病院で聞くと詳しく教えてくれます。

③障害者の場合は障害者医療費助成制度が適用される

障害者の場合は障害者医療費助成制度という制度が適用されます。これは自治体によって助成金額が異なってきますが、基本的には高額療養費に準じたものが多いです。

申請方法や、申請までの手続き方法なども病院や、役所などで確認をしておきましょう。

高齢者の場合は、障害者医療費助成制度よりも後期高齢者医療制度が優先されますので、障害者手帳を持っていても、後期高齢者医療制度の方を使うことが多くなります。